Registro de Siniestro

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Fiscalía Técnica

Daniel Lucero

01 Información del Grupo 9 campos ▼

Nº de Socio

Grupo *

Matrícula *

Fecha del siniestro *

Hora *

Intersección *

Conductor *

C.I. *

Tel.

Lib. Cat. *

Vto.

Dom.

Datos del tercero

Datos del vehículo, conductor y propietario del tercero

Mat.

Marca

Modelo

Color

Seguro

Empresa

Nombre del Conductor

C.I.

Domicilio

Tel.

Nombre del Propietario

C.I.

Domicilio

Tel.

Testigos

Personas presentes que puedan declarar

Datos de testigos

Otros involucrados

Peatones, ciclistas, pasajeros, otros vehículos

Descripción de otros involucrados

Lesionadas

Policía Técnica

Detalle

05 Condiciones del Siniestro 6 campos ▼

Alcoholemia

Iluminación

Tiempo

Res. de alcohol

Tipo de Accidente *

Tipo de Choque

Intersección

Calle (tipo)

Situación — Socio

Situación — Tercero

Factor Contribuyente — Socio

Factor Contribuyente — Tercero

06 Registro de Daños 4 campos ▼

Daños al Socio *

Daños que No corresponden

Daños al Tercero

Daños que No corresponden

Daños (otros involucrados)

07 Relato y Calificación 2 campos ▼

Entrevista a terceros

Reconoce

Ubicó

Se realizó parte

Consideraciones del Sr. Fiscal

Calificación

Posible Perjudicial

Desarrollo del Incidente de Tránsito

08 Documentos del Siniestro Sin límite ▼

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